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第十七章 人言不可畏（第3页）

除此之外，患者在2年前因早产行剖宫术，无产后大出血，近半年来反复发热，因为每次都是自行缓解，所以并未去往医院诊治。

此时患者神志不清，牙关紧闭，四肢**，面色呈暗黄、憔悴等贫血貌，林南给她查体后发现体温为38.4℃，呼吸和脉搏都在正常范围之内，血压较低。除此之外患者的双肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹软无压痛，双下肢无水肿，全身关节无红肿、畸形。

这个病人的情况有些复杂，林南一时间难以作出明确的诊断，在病历上面写下“低血糖待查”的初步诊断后，即刻去向自己的上级医生高教授汇报了这个患者的情况。

高教授看完了病历，再次给患者做了检查后问林南：“你怎么看？”

林南沉吟着说道：“患者为年轻女性，反复低血糖，经输注葡萄糖后血糖正常，神志转清，但停用葡萄糖后再次转为低血糖。血糖的动态调节有赖于调节血糖的胰岛素和对抗胰岛素的反调节激素，比如胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等，所以患者的低血糖有可能是由于胰岛素分泌过多或者反调节激素分泌减少所致。其中反复低血糖的常见原因有胰岛素瘤、药源性低血糖、胰岛素自身免疫综合征、反应性低血糖等，这些可能都必须加以证明或者排除。”

高教授又问道：“那么，癫痫样抽搐发作又如何解释呢？”

林南回答道：“癫痫样抽搐发作可由脑部或者全身性疾病导致，常见脑部疾病有颅内感染、颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内血管病变以及寄生虫感染等，全身性疾病包括感染、中毒、心血管疾病、内分泌代谢紊乱等，这些情况也都应该加以证明或者排除。”

高教授满意地道：“你的理论基础非常不错，临床思维也非常清晰，接下来就按照你说的安排辅助检查吧。”

林南所分析的情况虽然看似繁杂，但辅助检查的项目相对来讲却并不算太多，也就是三大常规、血液生化、血糖、感染和免疫相关以及肿瘤标志物和影像学检查而已。

当所有的检查结果都出来后，林南却发现这个病人的情况并不像自己以为的那么简单，于是又去找了高教授。

高教授没有一一去看那些检查结果，说道：“你说说情况就可以了。”

林南道：“患者的头部和腹部CT未见异常，因此可以基本上排除脑部疾病引起的癫痫样抽搐发作以及肝源性低血糖的可能，除此之外，肿瘤标志物也是正常的，而且患者的头部、胸部、腹部均未发现占位性病变，肿瘤的可能性也比较小。不过血液生化检测发现患者有明显的低钠血症，而且补钠的效果不好，结合患者反复低血糖发作，我觉得应该重点考虑胰岛素的反调节激素分泌不足的问题。”

高教授问道：“还有没有别的异常情况？”

林南道：“患者的白细胞、血红蛋白、白蛋白、肌酐和尿素氮都低于正常值，这很可能与合成代谢缓慢有关。”

高教授这才开始去查看那些化验单，问道：“那你的意见呢？”

林南问道：“是不是应该着重放在内分泌系统的检查上面？”

高教授点头道：“其实你的分析已经非常清楚了，接下来就按照你的想法去做进一步的检查吧。”

在开出进一步的检查项目之前，林南常规性地又去给病人做了一次检查。面对这个依然处于昏迷状态的患者，林南觉得自己此时所面对的就像是一道复杂的难题，他在心里面暗暗对病人说道：我一定会找到答案的，一定会。

“患者8时、16时皮质醇水平明显低于正常，且昼夜节律消失，促肾上腺皮质激素、黄体酮、睾酮和雌二醇明显偏低……你觉得这是什么问题？”高教授看着进一步检查的结果问林南。

关于这个问题林南刚才也思考了很久，但是却并未寻找到答案，尴尬地摇头道：“我不知道。”

高教授道：“这个问题确实稍微难了些。不过只要你进一步去想这些激素是由什么器官控制的就明白了。”

林南恍然大悟。

人体的内分泌是一个非常特殊的系统，它的司令部是脑垂体。脑垂体通过分泌激素指挥下一级的腺体，下一级腺体包括甲状腺、肾上腺、性腺等，它们分泌的诸如促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、泌乳素、生长激素用于维持人体的各种代谢，确保机体的正常运行，一旦这个系统的任何一个方面出现了问题，就会产生出相应的疾病。林南问道：“难道是脑垂体的问题？可是头部CT并没有发现异常啊？”

高教授道：“CT的分辨率太低，所以应该进一步做头部核磁共振才可以。”

最终核磁共振的结果发现，患者的蝶鞍内出现脑脊液信号，垂体受压变扁贴于鞍底，垂体柄居中。高教授道：“果然是空泡蝶鞍综合征。”

林南从未听说过这种疾病，问道：“空泡蝶鞍综合征是什么？”

高教授讲解道：“蝶骨在颅中窝中间部分高起，形如马鞍的骨结构。蝶鞍中央凹陷叫垂体窝，容纳脑垂体。正常情况下，蝶鞍与脑垂体之间紧密相贴，几乎没有空隙。当各种病理因素导致蝶鞍变形或者鞍隔缺损，扩大或者脑垂体变小，使蝶鞍中央凹陷与脑垂体之间的间隙扩大，形成空泡样改变。这个病人是因为患者鞍区的蛛网膜结构缺陷或者是功能缺陷，导致颅内的脑脊液随着大脑的搏动不断进入蝶鞍内部。随着脑脊液不断进入蝶鞍内部，久而久之就会在蝶鞍的内形成蛛网膜囊肿，从而压迫正常的垂体结构，造成下丘脑、腺垂体功能减退，同时还累及性腺轴和肾上腺轴，这才出现了相应的临床症状和各项实验室检查的异常。”

林南很沮丧，就好像一道题解析到最后的时候，明明知道前面的步骤都是对的，可是却偏偏得不出答案，他苦笑着对高教授说道：“我本以为自己的解剖学知识掌握得还算不错，现在才发现还差得很远。”

高教授点头道：“无论是外科、内科，还是妇产科、传染科，解剖学在诊断和治疗方面都有着重要的作用。你才刚刚进入临床不久，见过的病例太少，没有能够作出最终的诊断也很正常，不过总的来看，你的临床思维还是不错的。”

诊断明确之后接下来的治疗也就有了方向，在采取激素替代疗法后不久，病人很快就苏醒了过来，身体的症状和实验室检查数据也都慢慢趋于正常。看着病人的状况越来越好，林南还是很有成就感的。

这天，终于到了这个病人出院的时候，林南刚刚写完出院病历，高教授忽然问了他一句：“你对那些人的议论真的一点都不在乎？”

林南愣在了那里：“什么议论？”

这下高教授反倒惊讶了：“你不知道？”

林南觉得莫名其妙：“高老师，究竟是怎么回事啊？”

高教授看了他一眼，说道：“看来你还真是两耳不闻窗外事呢。既然你不知道就算了，免得徒添烦恼。”

高教授疑惑地又看了他一眼，到了门外后摇摇头，自言自语说了一句：“这人和他导师一样，都是怪人。”

林南在科室里面很少去与他人闲谈，闲暇的时候也就是看看书什么的，遇到有人打招呼也就只是客气地回应一下，从不去参与他人的是是非非，所以也就没有在意高教授刚才的话。

当李庄听到有人在议论林南的时候却坐不住了，将其中一个护士叫来问道：“林南的事情你们是从什么地方听来的？”

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